腰疼不一定都是腰椎间盘突出,还要注意腰椎结核。腰椎结核,椎体以松质骨为主,它的滋养动脉为终末动脉,结核杆菌容易停留在椎体部位。腰椎活动度在整个脊柱中最大,腰椎结核发生率也最高。
 
  腰椎结核和其它部位结核一样大多是由肺结核引起,结核菌随血液流传到骨组织,大多数结核菌被消灭,腰椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗结核药物,隐藏在身体内,当身体免疫力下降时定植感染,造成骨质破坏发展成为骨结核。
 
  结核菌喜欢生长在血液丰富的地方,脊椎椎体以松质骨为主,它的滋养动脉为终末动脉,静脉血流到这里速度缓慢,结核杆菌容易停留在椎体部位。而腰椎的活动度在整个脊柱中最大,因此在骨关节结核中,以腰椎的发病率最高。
 
  病理生理
 
  腰椎结核多见于成人,病变局限于椎体的上下缘,很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征,因而椎间隙很窄。
 
  椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现:①椎旁脓肿:脓液汇集在椎体旁,可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起,还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延,使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。它还可以向后方进入椎管内,压迫脊髓和神经根。②流注脓肿:椎旁脓肿积聚至一定数量后,压力增高,会穿破骨膜,沿着肌筋膜间隙向下方流动,在远离病灶的部位出现脓肿。腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后,积聚在腰大肌鞘内,形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角,成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙,它的边缘是髂嵴后缘、骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处,成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方,出现在大腿外侧,甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。
 
  主要表现
 
  腰痛是腰椎结核最常见的症状,疼痛的性质多为钝痛或酸痛,伴有压痛及叩击痛,在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛,下腰椎结核可有坐骨神经痛,这是由于结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内,使脊髓或神经根受到压迫或刺激时,可出现放射痛。具体表现如下:
 
  疼痛
 
  初期局部疼痛多不明显,待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根,如胸椎结核的出现肋间神经痛;腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛;单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重,往往这时才引起病人注意。为了减轻疼痛,患部肌肉一直处于痉挛状态,借以起保护作用。当病人体位改变时,尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时,疼痛更加明显,小儿常常表现夜啼等。
 
  肿胀
 
  四肢关节结核局部肿胀易于发现,皮肤颜色通常表现正常,局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大,肢体的肌肉萎缩,患病关节多呈梭形。
 
  功能障碍
 
  通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛,各关节常被迫处于特殊的位置,如肩关节下垂,肘关节半屈曲位,髋关节屈曲位,踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌,胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛,致使弯腰困难而小心下蹲拾物等特有的姿势。
 
  畸形
 
  随着病变发展,骨关节或脊椎骨质破坏,上述特有的姿势持结不变且进一步发展,关节活动进一步受限而出现畸形,脊柱结核多出现成角后凸畸形。
 
  影像学检查
 
  X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘,很快侵犯至椎间盘,表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄,并累及邻近两个椎体。
 
  寒性脓肿表现:在腰椎正位片上,腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊,或腰大肌阴影增宽,饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。
 
  CT检查可以清晰地显示病灶部位,有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿,在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有专业的价值。
 
  MRI具有早期诊断的价值,在炎性浸润阶段即可显示异常信号,但主要用于观察脊髓有无受压和变性。
 
  诊断与鉴别
 
  根据症状、体征与影像学表现,典型病例诊断不难,但必须与下列疾病作鉴别。
 
  1、强直性脊柱炎 本病均有骶髂关节炎症,没有全身中毒症状,X线检查看不到骨破坏与死骨,胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现足资鉴别。
 
  2、化脓性脊柱炎 发病急,有高热及明显疼痛,进展很快,早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快,其特征性X线表现可作鉴别。
 
  3、腰椎间盘突出 无全身症状,有下肢神经根受压症状,血沉不快。X线片上无骨质破坏,CT检查可发现突出的髓核。
 
  4、脊柱肿瘤 多见于老人,疼痛逐日加重,X线片可见骨破坏累及椎弓根,椎间隙高度正常,一般没有椎旁软组织块影。
 
  5、退行性脊椎骨关节病 为老年性疾病,普遍性椎间隙变窄,邻近椎体上、下缘硬化发白,有骨桥形成,没有骨质破坏与全身症状。